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肝切除术后并发症分析

时间:2011-11-08 18:18  来源:http://www.baojingqi.net  浏览量:5次

  目的总结和探讨肝切除术后常见并发症及其防治经验。方法回顾性分析73例肝切除术后患者的围手术期并发症,其中原发性肝癌28例,肝内胆管结石15例,胆管癌12例,胆囊癌最新传奇2例,血管瘤5例,肝外伤7例,肝囊肿4例。
  .小肝功能分级级59例,级14例。行左半肝切除12例,单纯左肝外叶切除10例,左外叶切除+右肝肿瘤挖除6例,右半肝切除6例,右肝三叶切除2例。其他肝叶肝段不规则切除21例,肝楔形切除或肿块挖除16例。结果术后并发症包括腹腔内出血5例、肝功能衰竭6例、腹腔感染3例、肺部感染与胸腔积液4例、胆汁漏2例及上消化道出血2例。1例死亡,死因为术后肝功能衰竭、上消化道出血。肝脏恶性肿瘤患者术后并发症发生率虽高于肝脏良性疾病患者(38.1%.19.4%),但无统计学差异(0.05)。结论术前详细评估患者肝功能储备及相应心肺功能情况,提高手术技巧,加强术后管理是防治肝切除术后并发症的关键因素。[一2009年6月间因不同病因行肝切除术73例,分析其最新传奇术后并发症的发生情况,以期为外科同行提供参考。1临床资料1.1一般资料73例肝切除术患者,男性56例,女性17例,平均年龄48.6(20—74)岁。具体病因为:原发性肝癌28例,肿瘤直径1.5—10,平均(5.31.5)肝内胆管结石15例胆管癌12例,其中型5例,Ⅱ型3例,型3例,Ⅳ型1例胆囊癌2例血管瘤5例,肿瘤直径5.5—14,平均(8.41.9)肝外伤7例,其中级3例,Ⅱ级3例,级1例(根据美国创伤协会肝外伤分级标准)肝囊肿4例,肿瘤直径3—17,平均(6.72.1)。—曲改良肝功能分级级59例,级14例。1.2手术方法行左半肝切除12例:术中显露肝门,结扎左肝动脉、左肝管及门静脉左支,游离肝左叶,阻断肝门部血流,沿肝中裂左侧切除左半肝,缝扎肝断面血管及胆管。单纯左肝外叶切除10例:术中游离肝周韧带、左肝外叶,切开小网膜,缝扎左肝静脉,沿镰状韧带左侧切除左肝外叶,处理肝断面。左外叶切除+右肝肿瘤挖除6例:在左外叶切除的同时行右肝肿瘤挖除术。右半肝切除6例:术中游离肝右叶,显露肝门,分别结扎胆囊管、胆囊动脉、右肝动脉、右肝管,阻断肝门部血流,沿肝中裂右侧切除右半肝,缝扎肝中静脉右叶属支、右肝静脉、门脉右干,处理肝断面。右肝三叶切除2例:术中充分游离肝右叶,解剖肝门,分别结扎胆囊管、胆囊动脉、右肝动脉、门静脉右干、右肝管,阻断肝门部血流,沿镰状韧带右侧分离肝实质,切断左肝裂通向左内叶的血管及胆管分支、肝中静脉、肝右静脉及肝短静脉,保存左肝管、门脉左干及左肝静脉,处理肝断面。
  其他肝叶肝段不规则切除2例:左外叶下段切除12例,右前叶切除4例,肝中叶切除2例,肝方叶切除2例,右前叶下段及后叶下段切除1例。肝楔形切除或肿块挖除16例:左外叶下段5例,左内叶上段3例,左内叶下段4例,右后叶下段2例,右前叶上段2例。2结果本组术中肝门血流阻断时间20一81,平均(47.226。8),术后共发生并发症22例次(见421表1),其中2例患者合并肝功能衰竭及上消化道出血,例合并胸腔积液、胆漏与腹腔感染。本组术后腹腔内出血的5例患者中。例因引流管引流血量持续2(·),超过3而再次手术止血.其余患者均经保守治疗治愈。肝功能衰竭的6例患者,除1例死亡外,其热血传奇余经护肝、血浆置换等对症支持治疗后痊愈。腹腔感染患者均经充分引流、加强抗炎等保守治疗而痊愈。胸腔积液患者,其中1例为肺部感染合并右侧胸腔积液,经胸穿抽液、加强抗炎等保守治疗均自行吸收好转。胆汁漏患者,其中例同时行胆肠吻合术,均在3周内经充分引流而治愈。上消化道出血患者,均为原发性肝癌合并门静脉高压食管下端和胃底曲张静脉破裂出血,于术后第5死亡1例,死亡原因为术后肝功能衰竭、上消化道大出血另一例经内镜止血后治愈。
  本组42例行肝切除的恶性肿瘤患者,并发症发生率为38.1%(1642),31例肝脏良性疾病及外伤患者,并发症发生率为19.4%(631),两组并发症发生率无统计学差异(0.05)。裹1术后并发症发生情况并发症例数(%)原发病因及例数3讨论肝脏手术的开展至今已有百余年历史,其术后并发症一直较高,近期国外大规模调研显示其死亡率为4.9%,并发症发生率为32.4%,国内报道死亡率为3.4%一4.3%,并发症发生率为25.9%~32.1%2.3。近年随着手术器械的革新,肝脏外科技术的不断发展及围术期处理的加强,肝切除手术并发症的发生率有所下降。笔者希望通过以下几个方面的探讨来提高对肝切除术的认识,以期减少术后并发症的发生,提高手术成功率。4223.1并发症影响因素分析影响手术并发症发生的原因很多,如所患肝脏疾病的类型、患者的年龄、身体状况,手术的时机、技巧、围术期的管理等,这些因素综合影响手术效果。肝脏的基础病因无疑是直接影响肝切除术预后最重要的因素,对于肝脏恶性肿瘤患者,尤其是术前已有肝功能异常和肝硬化的人群,其术后并发症的发生率明显高于肝脏良性疾病行肝切除术者一.,本研究中共有42例行肝切除的恶性肿瘤患者,发生并发症16例次(38.1%),其中包括1例死亡病例及5例肝功能衰竭病例,高于肝脏良性疾病组的19.4%(631),但无统计学意义,估计与样本小有关。冈此,术前对患者肝功能的评估及手术适应证与禁忌症的综合判断尤为重要。现采用-改良肝功能分级法可方便地初步判断患者肝功能情况,并严格选择肝功能、级的患者进行手术。
  同时对于有中度肝功能损害的患者,术前给予高糖、高蛋白饮食,纠正贫血、低蛋白血症等情况,改善全身状态,可大大提高患者对手术的耐受性,减少术后并发症。3.2主要并发症分析3.2.1腹腔内出血腹腔内创面出血属于较危急的术后并发症,尤其在出血量大、影响循环稳定的时候需尽快再次手术止血。出血的发生与手术操作有直接的关系,多数因创面本网游装备真棒血管缝扎不牢所致,另外肝断面部分无血供的肝组织坏死也是常见原因,而少量持续的渗血则多与术前凝血功能异常及术中大量出血后输血引起凝血因子稀释、耗竭有关。最容易发生出血的4个部位是肝周韧带、肝裸区后腹膜粗糙面、右肾上腺区(以右肾上腺动脉漏扎为主)及肝断面。本组中5例术后出血患者仅1例因引流管引流血量持续2(·),超过3而再次手术止血,其余患者均经保守对症治疗后得到改善。因而强调术中操作要轻柔,稳中求快,避免大块肝组织束扎,钝性分离肝实质,尽可能明确周围血管分布、走行,逐一钳夹、切断、缝扎所遇管道[4。术后留置引流管并密切观察引流量及引流液的性质。对于术前凝血功能障碍及术中大出血患者,术后需监测凝血功能并予以血浆、冷沉淀等纠正。3.2.2肝功能衰竭肝功能衰竭是肝切除术后常见而严重的并发症,也是导致术后死亡的主要原因,多发生在伴有肝硬化的患者。
  本组6例肝功能衰竭患者,5例为肝癌合并肝炎后肝硬化(其中死亡1例),找个网游玩另1例为肝内胆管结石合并胆汁性肝硬化。究其原因主要与术前即存在肝功能不全,加上术后功能性肝实质骤减以及术中创伤、出血、肝门阻断等造成剩余肝细胞的缺血、缺氧、坏死等因素有关。
  术前对于基础肝功能的评估以及术中对于切肝量的掌握和肝组织的缺血再灌注损伤程度直接影响到术后肝功能衰竭的发生。近年随着肝提拉技术、解剖性分离方法等新的血流阻断技术以及切割闭合器、高频电外科工作站、射频刀、激光刀、超声刮吸刀等肝离断新技术的临床应用"圳,使得术中能尽量减少出血,尽量多地保留正常肝组织,减少肝门阻断时间,大大降低了术后肝功能衰竭的发生。
  肝功能衰竭虽然可行药物保守护肝及血浆置换等肝功能替代治疗,但费用昂贵,疗效欠理想,故应尽量以预防为主要原则。3.2.3腹腔感染腹腔感染多因手术创面渗血、渗液、胆漏且引流不畅致残腔或膈下间隙积液促使细菌繁殖所致,也与术后机体免疫功能受抑,肝脏清除肠源性内毒素能力下降等因素有关。
  其预防手段包括术中彻底止血、肝缝合时避免留下残腔、术后保持引流通畅及使用抗生素等。
  对于存在腹腔感染的患者,需延长引流管留置时间,必要时在超引导下穿刺抽液或重新放置引流管。本组有3例发生腹腔感染,其中1例合并胆漏及胸腔积液,但均经保守治疗而痊愈。
  3.2.4肺部感染及胸腔积液肺部感染是上腹部手术后的常见并发症之一,其发生与术后疼痛影响患者咳嗽排痰、术后膈肌功能改变、通气功能下降以及长时间卧床导致下肺不张及术后留置胃管、腹水等因素有关。而胸腔积液尤其是右侧胸腔积液与手术时膈肌刺激、胸腔静脉及淋巴回流受阻以及术后低蛋白血症、胶体渗透压降低等有关3。本组共发生胸腔积液4例,其中1例为肺部感染合并右侧胸腔积液。仅例有低热、气促,其余3例均无明显症状,为复查超时发现。经保守治疗均自行吸收好转。目前认为对于上腹部手术,尤其是老年患者及长期吸烟或有慢性阻塞性肺病的患者,强调术前行肺功能检查以了解肺部通气储备情况,并建议在通气储备功能低于正常值70%时慎行上腹部手术,因其可能大大增加患者术后发生通气功能不全导致呼吸衰竭的可能性¨,需引起普外科医生重视。3.2.5胆汁漏任何胆道系统手术均可发生胆漏,术后胆汁漏一般发生于胆肠吻合处和肝断面处,与切面条件、胆肠吻合的具体操作细节、肝断面胆管的处理等多种冈素有关,少数与管引流有关¨¨。胆漏治疗中最重要的措施是使漏出的胆汁充分引流到体外而避免胆汁性腹膜炎,只要保持通畅的负压吸引,一般在2~3周,最长1—2个月,引出的胆汁会逐渐减少,胆瘘将自行封闭若患者有高热及腹部残腔,则需立即在超声引导下经皮穿刺并置管引流或及早手术引流。本组发生胆汁漏2例,其中1例合并行胆肠吻合术,均在3周内经引流而治愈。
  胆汁漏的预防措施包括:在切肝时妥善结扎所有创面肝管,禁忌大块肝组织结扎,尽量不在切面上留下大块缺血、失活的肝组织用干纱布垫反复蘸敷肝断面,通过观察纱布有无黄染而判断有无漏扎的肝管术中美蓝试验可有助于发现创面漏扎的胆管,降低胆漏的发生率¨纠术后延长管引流时间亦有助于减少胆漏发生¨31。3.2.6上消化道出血上消化道出血的主要原因是肝硬化合并门脉高压症所致食管下段胃底曲张静脉破裂出血和应激性溃疡,其发生与肝硬化和门静脉高压程度、肝门阻断时间、手术失血量、术后全身及肝功能状况等因素有关。肝切除将导致门静脉压力的升高,预防措施包括术中同时行胃冠状静脉结扎或胃贲门血管离断术(合并食管静脉曲张者),术后常规预防性使用抑酸剂、止血剂等。此外有证据表明乌司他丁对减轻肝脏手术后的全身炎症反应,减少肝损害,预防术后并发应激性溃疡大出血有较好的作用¨4”。止血措施有三腔双囊管压迫止血、内窥镜下注射硬化剂止血、药物止血等对于门静脉压过高者.可给予垂体后叶素、硝酸甘油持续泵入降低门脉高压。本组发生上消化道出血的2例均为原发性肝癌合并门静脉高压食管下端和胃底曲张静脉破裂出血,其中4231例死亡,另一例经内镜止血后治愈。总之,肝切除术后并发症的发生率及死亡率仍较高,但是通过分析可以看出临床上可以从做好术前评估、改进术中技巧及加强术后管理等各个环节人手,提高手术成功率,有效降低术后并发症的发生。而目前一些新技术、新设备的应用以及其他相关领域的发展也提供了更高效、更安全的手术条件,均值得临床工作者不断学习。[。

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